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Formulario para solicitar una determinación de cubierta de la Parte D de Medicare

 

Este formulario no se puede utilizar para solicitar:

  • Medicamentos no cubiertos por Medicare, incluyendo barbitúricos, benzodiazepinas, medicamentos para la fertilidad, pérdida o aumento de peso, crecimiento del cabello, medicamentos que no requieren receta médica o vitaminas recetadas (excepto las vitaminas prenatales y preparaciones con fluoruro).
  • Medicamentos biotecnológicos u otros medicamentos de especialidad para los que se requieren formularios específicos de medicamentos.

 

Listado de documentos de Cambios al Formulario

Formulario para solicitar una determinación de cubierta de la Parte D de Medicare

 

 

 

 

 

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