Política de Transición

Bajo ciertas circunstancias, el plan le puede ofrecer un suministro temporal de un medicamento si el mismo no está en la Lista de Medicamentos o si está restringido de algún modo. Esto le da tiempo para hablar con su médico sobre el cambio en cubierta y decidir qué hacer.

Para ser elegible para obtener un suministro temporero, necesita cumplir con los dos requisitos a continuación:

1. El cambio a su cubierta de medicamentos debe ser uno de los siguientes:

·         El medicamento que ha estado tomando ya no está en la Lista de Medicamentos del plan.

·         -- o – el medicamento que ha estado tomando ahora está restringido de algún

2. Debe estar en una de las situaciones que se describen a continuación:

• Para los afiliados que estuvieron en el plan el año pasado y no residan en una institución de cuidado extendido:

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días del año calendario. Este suministro temporal será por un máximo de 30 días, o menos si su receta está escrita para menos días, en cuyo caso PMC permite múltiples despachos para proveer hasta un total de 30 días de medicamento. La receta debe ser despachada en una farmacia de la red. El periodo de transición cubre desde el 1 de enero hasta el 31 de marzo del periodo de contrato.

• Para aquellos afiliados que sean nuevos al plan y no residan en una institución de cuidado extendido:

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento una sola vez durante los primeros 90 días de su afiliación en el plan. Este suministro temporal será por un máximo de 30 días, o menos si su receta está escrita para menos días, en cuyo caso PMC permite múltiples despachos para proveer hasta un total de 30 días de medicamento. La receta tiene que ser despachada en una farmacia de la red.

• Para quienes sean afiliados nuevos y residan en una institución de cuidado extendido:

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su afiliación en el plan. El primer suministro será por un máximo de 31 días, o menos si su receta está escrita para menos días, en cuyo caso PMC permite múltiples despachos para proveer hasta un total de 30 días de medicamento. De ser necesario, cubriremos repeticiones adicionales durante los primeros 90 días de su afiliación al plan. El periodo de transición cubre desde el 1 de enero hasta el 31 de marzo del periodo de contrato.

• Para quienes han estado afiliados al plan por más de 90 días, residen en una institución de cuidado extendido y necesitan un suministro de inmediato:

Cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su receta está escrita para menos días.  Esto es adicional al suministro a largo plazo que se menciona antes

• Para los afiliados que han sido dados de alta de un hospital, hospital psiquiátrico u otro nivel de institución de cuidado hasta el hogar, o si tiene limitaciones para obtener sus medicamentos (preautorización, terapia escalonada, límites en las cantidades). 

Cubriremos un suministro de 30 días de medicamentos que no estén en la Lista de Medicamentos.

Durante el tiempo que esté recibiendo un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando su suministro temporal se agote. Quizás haya un medicamento diferente cubierto por el plan que le funcione igual de bien. Usted y su médico también podrían pedirle al plan que haga una excepción en su caso y cubra su medicamento como usted desea. Las secciones a continuación le informan más sobre estas opciones. 

Puede cambiar a otro medicamento

Comience por hablar con su médico. Podría haber otro medicamento cubierto por el plan que le funcione igual de bien. Puede llamar a Servicios al Afiliado para solicitar la lista de medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar que su médico identifique un medicamento cubierto que podría ser igual de efectivo para usted. 

Puede solicitar una excepción

Usted y su médico, u otra persona que le recete, pueden pedirle al plan una excepción para que se cubra su medicamento como usted desea. Si su médico u otra persona que le receta indican que hay razones médicas para justificar solicitarnos la excepción, su médico u otra persona que le receta podrían ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, usted puede pedirle al plan que cubra el medicamento aun cuando no esté en la Lista de Medicamentos del plan. O puede pedirle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones. 

Si usted y su médico u otra persona que le recete desean solicitar una excepción, refiérase a la Evidencia de Cubierta. Esta le explica los procedimientos y fechas límites que Medicare ha establecido para asegurar que su solicitud se maneje con rapidez e imparcialidad.