Excepciones

El primer paso para solicitar una excepción es comunicarse con el plan. Tu plan te explicará cómo someter la información que necesita para tomar una decisión. Tal vez el plan te pida la información por escrito, o podrían hacerlo por teléfono. Tu médico debe enviar una declaración que corrobore tu solicitud. La declaración del médico debe indicar que el medicamento es "médicamente necesario” para el tratamiento de tu condición. Luego de presentar la información, tu plan debe notificarte la decisión dentro de 24 a 72 horas. Una excepción es un tipo de determinación de cubierta. Puedes solicitarnos una excepción a las reglas de cubierta en varias situaciones:

• Puedes solicitar que cubramos tu medicamento aun si éste no está en nuestro formulario. Medicamentos excluidos no podrán ser cubiertos por la Parte D del plan a menos que tengas una cubierta ampliada.
  
  
• Puedes solicitar que no se apliquen las restricciones o límites de cubierta de tu medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nosotros limitamos la cantidad del medicamento que cubrimos. Si tu medicamento tiene límite de cantidad, puedes solicitar que no te aplique la restricción de límite y se te pueda cubrir mayor cantidad.
  
  
• Puedes solicitar que te proveamos un mayor nivel de cubierta de tu medicamento. Si tu medicamento está en nuestro nivel de no preferido/más alto sujeto al proceso de excepción de nivel, puedes solicitarnos cubrir el medicamento al costo compartido que aplique en el nivel preferido/menor. Esto reducirá el coaseguro/copago que deberás pagar por tu medicamento. Debes saber que si se te autoriza tu solicitud de cubrir un medicamento que no está en el formulario, no podrás solicitar un mayor nivel de cubierta por este medicamento. Tampoco podrás solicitar que se te provea un nivel mayor de cubierta por un medicamento que está en un nivel designado como alto costo/nivel de medicamento único.
  
  Generalmente, sólo aprobaremos tu solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan o los medicamentos no preferidos/mayor sujetos al proceso de excepción no son efectivos para tratar tu condición y/o te pueden causar una reacción médica adversa.
  
  Tu médico deberá someter una justificación que apoye la solicitud de excepción. Para ayudarnos a tomar una decisión más rápida, debes incluir la información médica de apoyo de tu doctor cuando sometas tu solicitud de excepción.
  
  Si te aprobamos tu solicitud de excepción, nuestra aprobación será válida por el resto del año del contrato, siempre y cuando tu médico continúe recetándote el medicamento y éste continúe siendo seguro y efectivo para tratar tu condición. Si denegamos tu solicitud de excepción, puedes apelar nuestra decisión.
  
  Nota: Si aprobamos tu solicitud de excepción para un medicamento que no está en el formulario, no podrás solicitar una excepción al copago que es requerido pagar por el medicamento.
  
  Para aprender sobre cómo solicitar una excepción, puedes hacer referencia a la Sección 9 de tu Evidencia de cubierta.