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Part D - Pharmacy

 

Parte D - Farmacia



 


 

 

Determinaciones de Cubierta

 

Una determinación de cubierta es la decisión inicial hecha por el plan con relación al pago o beneficios para los cuales el afiliado considera que tiene derecho.  Una determinación de cubierta es cualquier decisión hecha por el plan con relación a:

 
  • Una receta que el paciente entiende que debe ser cubierta.
  • Un pago por una receta que el paciente entiende que debe ser cubierto.
  • Una solicitud de excepción al nivel de copago o al formulario.
  • Desacuerdo del afiliado con la cantidad que el plan requiere que el afiliado pague por un medicamento de la Parte D.
  • Desacuerdo del afiliado con la cantidad límite.
  • Desacuerdo del afiliado con los requisitos de terapia escalonada (afiliado debe tratar otro medicamento antes de recibir la aprobación del medicamento solicitado).
  • Desacuerdo o insatisfacción del afiliado con una decisión, preautorización o requisito de manejo de utilización.
  • Si su médico o farmacéutico le informa que algún medicamento no está cubierto por el plan, deberá contactar con el plan para solicitar una determinación de cubierta.

 

La determinación de cubierta puede ser solicitada por el médico del paciente, el afiliado o un representante designado por ti.  La solicitud puede hacerse de forma verbal o escrita.

 

Listado de documentos de Cambios al Formulario

Solicitud para Determinación de Cubierta

 

 

 

 

Si la solicitud no envuelve una excepción, se le notificará al afiliado la decisión en 24 horas (solicitud expedita) o en 72 horas (solicitud estándar).  Si es una solicitud de excepción, el tiempo comienza a contar cuando el médico somete al plan la justificación médica.  Si la solicitud no es aprobada, la decisión se notificará junto con la información necesaria para solicitar al plan una redeterminación.

Para más información sobre determinaciones de cubierta, puede comunicarse con el Departamento de Servicios al Afiliado al 787-625-2126 (Área Metro), 1-866-516-7700 (libre de cargos) y usuarios de TTY (audioimpedidos) pueden llamar al 1-866-516-7701. O, puedes referirte a sección 9 de tu Evidencia de cubierta

 

Listado de documentos de Cambios al Formulario

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