Formulario para solicitar una determinación de cubierta de la Parte D de Medicare

Este formulario no se puede utilizar para solicitar:

• Medicamentos no cubiertos por Medicare, incluyendo barbitúricos, benzodiazepinas, medicamentos para la fertilidad, pérdida o aumento de peso, crecimiento del cabello, medicamentos que no requieren receta médica o vitaminas recetadas (excepto las vitaminas prenatales y preparaciones con fluoruro).
• Medicamentos biotecnológicos u otros medicamentos de especialidad para los que se requieren formularios específicos de medicamentos.