Querellas

Una querella es cualquier queja, con excepción de una que implique una determinación de cubierta. Debes radicar una querella si tienes cualquier tipo de problema, con nosotros o con una de nuestras farmacias de la red, que no guarda relación con la cubierta de medicamentos recetados. Debes radicar una querella no más tarde de 60 días después del acontecimiento o incidente que precipitó la querella, por escrito o por teléfono.

Puedes llamar a nuestro Departamento de Servicios al Afiliado al 787-625-2126 (Área Metro), 1-866-516-7700 (libre de cargos) o 1-866-516-7701  TTY (audioimpedidos) o enviar tu solicitud por correo a:

PMC Medicare Choice
Departamento de Apelaciones y Querellas
PO Box 366292
San Juan PR 00936-6292

También puedes enviar tu queja por fax al 787-620-2390.

En ciertos casos, tienes el derecho de solicitar una “querella acelerada”, que significa que tu querella se decidirá dentro de 24 horas. Por ejemplo, si tu queja se relaciona con una denegación de determinación de cubierta expedita o de una redeterminación expedita y no has comprado o recibido el medicamento en disputa, nosotros responderemos a tu querella dentro de 24 horas. De lo contrario, te debemos notificar nuestra decisión acerca de tu querella tan rápido como tu caso requiera, basado en tu condición de salud, pero no más tarde de 30 días calendario después de recibir tu queja. Podemos extender el tiempo por hasta 14 días más si pides la extensión, o si nosotros justificamos la necesidad de información adicional y el retraso es en tu mejor interés.

Para más información sobre Querellas, por favor refiérete a la Sección 9 de tu Evidencia de cubierta.

Apelaciones
(Reconsideraciones o redeterminaciones)

Si denegamos tu petición de cubierta o pago, ya sea de forma parcial o total, o si no estás de acuerdo con nuestra determinación de cubierta, puedes solicitarnos que reconsideremos nuestra decisión. Esto se conoce como una “apelación” o “solicitud de reconsideración o redeterminación”. Si deseas apelar, debes solicitar una apelación dentro de 60 días calendario después de la fecha indicada en tu notificación de determinación de cubierta.

Tú o el representante que asignes (tu representante autorizado) pueden solicitar una apelación. Puedes nombrar a un familiar, amigo, defensor, abogado, médico, o cualquier persona para representarte. Otros podrían ser autorizados para actuar en tu representación bajo las leyes del Estado. Debes completar la hoja Nombramiento de representante y enviarla a:

PMC Medicare Choice
Departamento de Apelaciones y Querellas
PO Box 366292
San Juan PR 00936-6292

También, puedes llamarnos al 787-625-2126 (Área Metro) o 1-866-516-7700 (libre de cargos) para conocer cómo nombrar un representante autorizado. Si tienes impedimentos auditivos o del habla, por favor llama al 1-866-516-7701 TTY (audioimpedidos).

Cuan rápido decidamos sobre tu apelación dependerá del tipo de apelación. Para una decisión expedita (rápida) sobre un medicamento de la Parte D que no has recibido, tenemos hasta 72 horas para tomar una decisión. Para una reclamación de redeterminación, tenemos hasta 60 días; para una redeterminación estándar “pre service”, tenemos hasta 30 días. Tú o tu representante autorizado pueden comunicarse con nosotros por teléfono o fax a los siguientes números:

Teléfonos:

 787-625-2126 (Área Metro)
1-866-516-7700 (libre de cargos)

     1-866-516-7701 TTY  (audioimpedidos)

Fax: 787-999-9503

Para una decisión estándar que incluya el reembolso de medicamentos Parte D que ya pagaste y recibiste, tenemos hasta 7 días calendario para proveerte una respuesta; podemos contestarte antes si determinamos que tu condición de salud lo requiere. Tú o el representante que asignes puede enviar por correo tu solicitud de apelación escrita a la siguiente dirección:

PMC Medicare Choice
Departamento de Apelaciones y Querellas
PO Box 366292
San Juan PR 00936-6292

Para más información sobre cómo funciona el proceso de Apelaciones, incluyendo detalles de los cinco niveles de apelación, refiérete a la Sección 9 de tu Evidencia de cubierta.